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１．保険証・適用に関する書式
| 名 称 | EXCEL または WORD | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 1-1．被扶養者承認申請の手引き |  | - | - | |
| 1-2．被扶養者（異動）追加削除届 | |  |  | 被扶養者に異動があったとき |
| 1-3．被扶養者現況届 | | | | 被扶養者の追加を申請するとき |
| 1-4．雇用保険受給に伴う誓約書 | | | | |
| 1-5．雇用保険受給辞退理由書 | | | | |
| 1-6．任意継続被保険者資格取得申請書 | | | | 資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき |
| 1-7．預金口座振替依頼書 | | | | 任意継続被保険者が口座振替で保険料を納付するとき （りそな銀行、埼玉りそな銀行、関西みらい銀行の口座のみ） |
| 1-8．任意継続被保険者資格脱退届兼保険料還付金請求書 | | | | 任意継続資格を喪失するとき（期間満了による喪失を除く） |
| 1-9．氏名・マイナンバー（個人番号）等 変更・訂正届 | | | | 氏名・マイナンバー（個人番号）に変更・訂正があるとき |
| 1-10．住所等 変更・訂正届 | | | | 住所変更があったとき |
| 1-11．被保険者証 紛失・滅失 再交付申請書 被保険者証 き損 再交付申請書 | | | | 保険証を紛失、滅失、き損したとき |
| 1-12．資格喪失時健康保険被保険者証紛失届 | | | | 健康保険の資格喪失時、保険証を紛失して返却できないとき |
| 1-13．証明書交付願 | | | | 健康保険の「資格喪失証明書」が必要なときなど |
| 1-14．高齢受給者証滅失届 | | | | 「高齢受給者証」を紛失したとき |
| 1-16．介護保険適用除外（該当・不該当）届 | | | - | 介護保険適用除外のとき |
| 1-17．限度額適用認定申請書 | | | | 病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき |
| 1-18．限度額適用認定証滅失届 | | | | 「限度額適用認定証」を紛失したとき |
| 1-19．事業所関係変更届 | | | - | 【事業主が使用する書式】 適用事業所の名称・所在地・代表者等が変更になったとき |
| 1-20．被保険者証回収不能届 | | | - | 【事業主が使用する書式】 資格喪失者の被保険者証を回収できないとき |
２．給付・請求に関する書式
| 名 称 | EXCEL または WORD | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 2-1．療養費支給申請書（医科） | | | | 立て替え払いをしたとき（療養費等） |
| 2-2．療養費支給申請書（調剤） | | | | 立て替え払いをしたとき（調剤） |
| 2-3．療養費支給申請書（装具） | | | | 立て替え払いをしたとき（装具） |
| 2-4．療養費支給申請用写真台紙（靴型装具用） | | | - | |
| 2-5．療養費支給申請書（鍼灸・あんま・マッサージ） | | | | |
| 2-6．海外療養費支給申請書（海外勤務者用） | | | | 立て替え払いをしたとき（海外勤務者用） |
| 2-7．海外療養費支給申請書（一般） | | | | 立て替え払いをしたとき（一般） |
| 2-9．出産手当金・同付加金請求書 | | | | 出産のため仕事を休んだとき |
| 2-10．出産育児一時金・同付加金請求書 | | | | 出産したとき |
| 2-11．埋葬料（費）・同付加金請求書 | | | - | 死亡したとき |
| 2-11．移送費支給申請書 | | | - | 移送費が認められとき（原則、事前申請） |
| 2-12．第三者行為による傷病届 他 | | | - | 自動車事故等にあったとき |
３．その他の書式
| 名 称 | EXCEL または WORD | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 3-1．乳がん・子宮がん検診補助金請求書 | | | | 乳がん・子宮がん検診を受けたとき |
| 3-2．頭部MRI・MRA検査補助金請求書 | | | | 人間ドック受診時にオプションとして、頭部MRI・MRA検査を受けたとき |
| 3-3．胸部ＣＴ検査補助金請求書 | | | | 人間ドック受診時にオプションとして、胸部CT検査を受けたとき |
| 3-4．家族健康診断補助金請求書 | | | | |
| 3-5．禁煙サポート補助金請求書 | | | - | |
| 健保人間ドック利用申込書（2024年度用） | | | - | 自己負担5,000円（日帰りドック）にて人間ドックを受けるとき ※受診結果等に応じて最大3,000円までのインセンティブが支給されます。 ※「マイページ」で 申込み ～ 利用券の印刷 ができます。 |
| 健保人間ドック利用申込書（2023年度用） | | | - | 自己負担5,000円（日帰りドック）にて人間ドックを受けるとき ※受診結果等に応じて最大3,000円までのインセンティブが支給されます。 |
| 「歩こう運動ーさわやかウォーキング」記録表 | | | - | |
| インフルエンザ予防接種補助金請求書（2023年度） | | | - | QRコードで読み取りますので、EXCELファイルに入力してください。 ※EXCELファイルは任意のフォルダに保存後、保存したファイルを開き入力・印刷してください。 ※ご利用の環境等によりEXCELファイルが作動しない場合があります。 その場合はPDFファイルをご利用ください。 |
| 退職後の健康保険について（2023.4.1～） | | - | - |