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りそな健康保険組合

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申請書ダウンロード

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1.保険証・適用に関する書式

名 称PDFEXCEL
または
WORD
記入例こんなときに
1-1.被扶養者承認申請の手引き
1-2.被扶養者(異動)追加削除届被扶養者に異動があったとき
1-3.被扶養者現況届被扶養者の追加を申請するとき
1-4.雇用保険受給に伴う誓約書
1-5.雇用保険受給辞退理由書
1-6.任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
1-7.預金口座振替依頼書任意継続被保険者が口座振替で保険料を納付するとき
(りそな銀行、埼玉りそな銀行、関西みらい銀行の口座のみ)
1-8.任意継続被保険者資格脱退届兼資格喪失証明交付願任意継続資格を喪失するとき(期間満了による喪失を除く)
1-9.氏名・マイナンバー(個人番号)等 変更・訂正届氏名・マイナンバー(個人番号)に変更・訂正があるとき
1-10.住所等 変更・訂正届住所変更があったとき
1-11.被保険者証 紛失・滅失 再交付申請書
    被保険者証 き損 再交付申請書
保険証を紛失、滅失、き損したとき
1-12.資格喪失時健康保険被保険者証紛失届健康保険の資格喪失時、保険証を紛失して返却できないとき
1-13.証明書交付願健康保険の「資格喪失証明書」が必要なときなど
1-14.高齢受給者証滅失届「高齢受給者証」を紛失したとき
1-16.介護保険適用除外(該当・不該当)届介護保険適用除外のとき
1-17.限度額適用認定申請書病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
1-18.限度額適用認定証滅失届「限度額適用認定証」を紛失したとき
1-19.事業所関係変更届【事業主が使用する書式】  適用事業所の名称・所在地・代表者等が変更になったとき
1-20.被保険者証回収不能届【事業主が使用する書式】  資格喪失者の被保険者証を回収できないとき

2.給付・請求に関する書式

名 称PDFEXCEL
または
WORD
記入例こんなときに
2-1.療養費支給申請書(医科)立て替え払いをしたとき(療養費等)
2-2.療養費支給申請書(調剤)立て替え払いをしたとき(調剤)
2-3.療養費支給申請書(装具)立て替え払いをしたとき(装具)
2-4.療養費支給申請用写真台紙(靴型装具用)
2-5.療養費支給申請書(鍼灸・あんま・マッサージ)
2-6.海外療養費支給申請書(海外勤務者用)立て替え払いをしたとき(海外勤務者用)
2-7.海外療養費支給申請書(一般)立て替え払いをしたとき(一般)
2-9.出産手当金・同付加金請求書出産のため仕事を休んだとき
2-10.出産育児一時金・同付加金請求書出産したとき
2-11.埋葬料(費)・同付加金請求書死亡したとき
2-11.移送費支給申請書移送費が認められとき(原則、事前申請)
2-12.第三者行為による傷病届 他自動車事故等にあったとき

3.その他の書式

名 称PDFEXCEL
または
WORD
記入例こんなときに
3-1.乳がん・子宮がん検診補助金請求書乳がん・子宮がん検診を受けたとき
3-2.頭部MRI・MRA検査補助金請求書人間ドック受診時にオプションとして、頭部MRI・MRA検査を受けたとき
3-3.胸部CT検査補助金請求書人間ドック受診時にオプションとして、胸部CT検査を受けたとき
3-4.家族健康診断補助金請求書
3-5.禁煙サポート補助金請求書
禁煙サポートのエントリー申込書
健保人間ドック利用申込書(2021年度用)日帰りは5,000円、1泊2日は15,000円(一部例外あり)を自己負担して人間ドックを受けるとき
 ※受診結果等に応じて最大3,000円までのインセンティブが支給されます。
  契約医療機関一覧はEXCELファイルにあります。

「マイページ」で 申込み ~ 利用券の印刷 ができます。
「歩こう運動ーさわやかウォーキング」記録表
インフルエンザ予防接種補助金請求書(2021年度)QRコードで読み取りますので、EXCELファイルを入力してください。 ※ご利用の環境等によりEXCELファイルが作動しない場合があります。  その場合はPDFファイルをご利用ください。
退職後の健康保険について(2021.4.1~)