申請書ダウンロード

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１．保険証・適用に関する書式

名　称	EXCEL または WORD	記入例	こんなときに
1-1．被扶養者承認申請の手引き	-	-
1-2．被扶養者追加届			被扶養者を追加するとき
1-3．被扶養者削除届			被扶養者を削除するとき
1-4．被扶養者現況届			被扶養者を追加するとき
1-5．雇用保険に関する誓約書
1-6．任意継続被保険者資格取得申請書			資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
1-7．預金口座振替依頼書			任意継続被保険者が口座振替で保険料を納付するとき（りそな銀行、埼玉りそな銀行、関西みらい銀行の口座のみ）
1-8．任意継続被保険者資格脱退届兼保険料還付金請求書			任意継続資格を喪失するとき（期間満了による喪失を除く）
1-9．氏名・マイナンバー（個人番号）等　変更・訂正届			氏名・マイナンバー（個人番号）に変更・訂正があるとき
1-10．住所等　変更・訂正届			現住所、住民票住所に変更があったとき
1-11．資格確認書交付申請書			マイナ保険証の利用ができないとき（2025年12月1日までの期間については、健康保険証（カード）をお持ちの方には交付できません）
1-12．被保険者証・資格確認書　紛失・滅失・き損　届			保険証・資格確認書を紛失、滅失、き損したとき
1-13．証明書交付願			健康保険の「資格喪失証明書」が必要なときなど
1-14．高齢受給者証滅失届			「高齢受給者証」を紛失したとき
1-16．介護保険適用除外（該当・不該当）届			介護保険適用除外のとき
1-17．限度額適用認定申請書			病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき（マイナ保険証がある場合は不要です）
1-18．限度額適用認定証滅失届			「限度額適用認定証」を紛失したとき
1-19．マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書			マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除するとき
1-20．資格情報のお知らせ再交付申請書			「資格情報のお知らせ」の内容はマイナポータルで確認できます
1-21．事業所関係変更届		-	【事業主が使用する書式】　適用事業所の名称・所在地・代表者等が変更になったとき
1-22．被保険者証・資格確認書回収不能届			【事業主が使用する書式】　資格喪失者の被保険者証、資格確認書を回収できないとき

２．給付・請求に関する書式

名　称	記入例	こんなときに
2-1．療養費支給申請書（医科）		立て替え払いをしたとき（療養費等）
2-2．療養費支給申請書（調剤）		立て替え払いをしたとき（調剤）
2-3．療養費支給申請書（装具）		立て替え払いをしたとき（装具）
2-4．療養費支給申請用写真台紙（靴型装具用）	-
2-5．療養費支給申請書（鍼灸・あんま・マッサージ）
2-6．海外療養費支給申請書（海外勤務者用）		立て替え払いをしたとき（海外勤務者用）
2-7．海外療養費支給申請書（一般）		立て替え払いをしたとき（一般）
2-9．出産手当金・同付加金請求書		出産のため仕事を休んだとき
2-10．出産育児一時金・同付加金請求書		出産したとき
2-11．埋葬料（費）・同付加金請求書	-	死亡したとき
2-11．移送費支給申請書	-	移送費が認められとき（原則、事前申請）
2-12．第三者行為による傷病届他	-	自動車事故等にあったとき

３．その他の書式

名　称	EXCEL または WORD	記入例	こんなときに
3-1．婦人科検査補助金請求書			乳がん検診・子宮がん検診を受けたとき
3-2．頭部MRI・MRA検査補助金請求書			人間ドック受診時にオプションとして、頭部MRI・MRA検査を受けたとき
3-3．胸部ＣＴ検査補助金請求書			人間ドック受診時にオプションとして、胸部CT検査を受けたとき
3-4．家族健康診断補助金請求書
3-5．禁煙サポート補助金請求書		-
健保人間ドック利用申込書（2025年度用）		-	自己負担原則5,000円（日帰りドック）にて人間ドックを受けるとき ※受診結果等に応じて最大3,000円までのインセンティブが支給されます。 ※「マイページ」で申込み～利用券の印刷ができます。
健保人間ドック利用申込書（2024年度用）		-	自己負担原則5,000円（日帰りドック）にて人間ドックを受けるとき ※受診結果等に応じて最大3,000円までのインセンティブが支給されます。
「歩こう運動ーさわやかウォーキング」記録表		-
退職後の健康保険について（2024.4.1～2025.3.31）	-	-
退職後の健康保険について（2025.4.1～）	-	-