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りそな健康保険組合

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申請書ダウンロード

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1.保険証・適用に関する書式

名 称PDFEXCEL
または
WORD
記入例こんなときに
1-1.被扶養者承認申請の手引き
1-2.被扶養者(異動)追加削除届被扶養者に異動があったとき
1-3.被扶養者現況届被扶養者の追加を申請するとき
1-4.雇用保険受給に伴う誓約書
1-5.雇用保険受給辞退理由書
1-6.任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
1-7.預金口座振替依頼書
1-8.任意継続被保険者資格脱退届兼資格喪失証明交付願任意継続資格を喪失するとき
1-9.[氏名・生年月日・続柄・住所]変更・訂正届氏名・生年月日・続柄・住所に変更・訂正があるとき
1-10.被保険者証き損再交付申請書保険証をき損したとき
1-11.被保険者証滅失再交付申請書保険証を紛失したとき
1-12.資格喪失時健康保険被保険者証紛失届健康保険の資格喪失時、保険証を紛失して返却できないとき
1-13.証明書交付願健康保険の資格喪失証明書が必要なときなど
1-14.高齢受給者証滅失届高齢受給者証を紛失したとき
1-15.高齢受給者基準収入額適用申請書
1-16.介護保険適用除外(該当・不該当)届介護保険適用除外のとき
1-17.限度額適用認定申請書病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
1-18.限度額適用認定証滅失届健康保険限度額適用認定証を紛失したとき
1-19.事業所関係変更届【事業主が使用する書式】
 適用事業所の名称・所在地・代表者等が変更になったとき
1-20.被保険者証回収不能届【事業主が使用する書式】
 資格喪失者の被保険者証を回収できないとき

2.給付・請求に関する書式

名 称PDFEXCEL
または
WORD
記入例こんなときに
2-1.療養費支給申請書(医科)立て替え払いをしたとき(療養費等)
2-2.療養費支給申請書(調剤)立て替え払いをしたとき(調剤)
2-3.療養費支給申請書(装具)立て替え払いをしたとき(装具)
2-4.療養費支給申請用写真台紙(靴型装具用)
2-5.海外療養費支給申請書(海外勤務者用)立て替え払いをしたとき(海外勤務者用)
2-6.海外療養費支給申請書(一般)立て替え払いをしたとき(一般)
2-8.出産手当金・同付加金請求書出産のため仕事を休んだとき
2-9.出産育児一時金・同付加金請求書出産したとき
2-10.埋葬料(費)・同付加金請求書死亡したとき
2-11.移送費申請書移送費が認められとき
2-12.第三者行為による傷病届 他自動車事故等にあったとき

3.その他の書式

名 称PDFEXCEL
または
WORD
記入例こんなときに
3-1.乳がん・子宮がん検診補助金請求書乳がん・子宮がん検診を受けたとき
3-2.頭部MRI・MRA検査補助金請求書人間ドック受診時にオプションとして、頭部MRI・MRA検査を受けたとき
3-3.胸部CT検査補助金請求書
3-4.家族健康診断補助金請求書
3-5.禁煙サポート申請書
任意人間ドック利用申込書(2019年度受診用)5,000円(1泊2日の場合は15,000円)を自己負担して人間ドックを受けるとき
※受診結果等に応じて最大3,000円までのインセンティブが支給されます。
契約医療機関一覧はEXCELファイルにあります。
「歩こう運動ーさわやかウォーキング」記録表
インフルエンザ予防接種補助金請求書インフルエンザ予防接種を受けたとき
退職後の健康保険について(H31.4.1~)