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1.保険証・適用に関する書式
2.給付・請求に関する書式
3.その他の書式
名 称 | EXCEL または WORD | 記入例 | こんなときに | |
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3-1.乳がん・子宮がん検診補助金請求書 | ![]() | ![]() | ![]() | 乳がん・子宮がん検診を受けたとき |
3-2.頭部MRI・MRA検査補助金請求書 | ![]() | ![]() | ![]() | 人間ドック受診時にオプションとして、頭部MRI・MRA検査を受けたとき |
3-3.胸部CT検査補助金請求書 | ![]() | ![]() | ![]() | 人間ドック受診時にオプションとして、胸部CT検査を受けたとき |
3-4.家族健康診断補助金請求書 | ![]() | ![]() | ![]() | |
3-5.禁煙サポート補助金請求書 | ![]() | ![]() | - | |
健保人間ドック利用申込書(2023年度用) | ![]() | ![]() | - | 自己負担5,000円(日帰りドック)にて人間ドックを受けるとき ※受診結果等に応じて最大3,000円までのインセンティブが支給されます。 契約医療機関一覧はEXCELファイルにあります。 ※「マイページ」で 申込み ~ 利用券の印刷 ができます。 |
健保人間ドック利用申込書(2022年度用) | ![]() | ![]() | - | |
「歩こう運動ーさわやかウォーキング」記録表 | ![]() | ![]() | - | |
退職後の健康保険について(2022.4.1~2023.3.31) | ![]() | - | - | |
退職後の健康保険について(2023.4.1~) | ![]() | - | - |